様式第１号（その４）（第３条関係）
税目	核燃料税出力割修正申告書	
１４		
課税期間		年		月		日　から		年		月		日まで	

年　　月　　日

福井県知事　　　　　様	発電用原子炉設置者の住（居）所（所在地）		
	発電用原子炉設置者の氏名(　名　称　）		
	個人番号（法人番号）														
	県内の主たる事務所または事業所の所在地		
	この申告に係る事務の担当者の所属名、氏名および電話番号	所属名　　　　　　氏名　　　　　　　電話番号	

課税番号

発電用原子炉の名称	修正申告額	当初申告額	差引増差額
（ア）－（ウ）または
（イ）－（エ）
修正申告による納付金額	
	課税標準
（熱出力）
（千ｋｗ）	税率	税額（ア）	課税期間が３月に満たない場合	課税標準
（熱出力）
（千ｋｗ）	税率	税額（ウ）	課税期間が３月に満たない場合		
				月数
（月）	課税標準
（熱出力）
（千ｋｗ）	税額（イ）				月数
（月）	課税標準
（熱出力）
（千ｋｗ）	税額（エ）		
											円			円			円			円	円	

														

																						

														

																						

														

																						

														
備考		
備考　１　課税標準（熱出力）については、千キロワット未満の端数は切り捨ててください。
２　課税標準となる熱出力について、福井県核燃料税条例第７条第３項ただし書の規定により変更の許可を受けた熱出力とする場合は、当該変更の許可を受けた原子炉の熱出力を確認することができる書類を添付してください。