様式第１号（その５）（第３条関係）
税目	核燃料税搬出促進割修正申告書										
１４											
	課税期間		年		月		日　から		年		月		日まで	

年　　月　　日

福井県知事　　　　　様	発電用原子炉設置者の住（居）所（所在地）		
	発電用原子炉設置者の氏名（名称）		
	個人番号（法人番号）														
	県内の主たる事務所または事業所の所在地		
	この申告に係る事務の担当者の所属名、氏名および電話番号	所属名　　　　　　氏名　　　　　　　電話番号	

課税番号	修正申告額	当初申告額	差引増差額
（ア）－（ウ）または
（イ）－（エ）
修正申告による納付金額	
発電用原子炉の名称	課税標準
（重量）
（ｋｇ）	税率	税額（ア)	課税期間が３月に満たない場合	課税標準
（重量）
（ｋｇ）	税率	税額(ウ)	課税期間が３月に満たない場合		
				月数
（月）	課税標準
（重量）
（ｋｇ）	税額（イ）				月数
（月）	課税標準
（重量）
（ｋｇ）	税額（エ）		
										３７５円	円			円		３７５円	円			円	円	
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
										３７５円						３７５円						
														
備考		
備考　課税標準（重量）については、１キログラム未満の端数は切り捨ててください。