様式第４号（第５条関係）

取下げ届出書

年　　月　　日

福井県知事　　　様

届出者の住所または
主たる事務所の所在地
届出者の氏名または名称
届　出　者　の　連　絡　先
代　表　者　の　氏　名

下記の申請を取り下げたいので、届け出ます。

記

１　申請の種類
□法第３条第１項の認定
□法第４条第１項の変更の認定
□法第６条第２項ただし書の規定による認定
□省令第４８条第２項の規定による認定

２　申請年月日

３　取下げの理由

４　備考