様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　　
福井県知事　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その主たる事務所　　
の所在地、名称および代表者の氏名　　
福井県立武道館使用承認申請書
福井県立武道館の施設等を使用したいので、福井県立武道館の設置および管理に関する条例第５条の規定により次のとおり申請します。	
使用目的
（行事の名称等）		
使用施設名	使用月日	使用時間	使用面積	参加人員	◎使用料	備考	
				学生等	一般			
	月	日	～		人	人			
			～						
			～						
			～						
			～						
			～						
			～						
冷　　　暖　　　房				～						
				～						
				～						
				～						
				～						
				～						
				～						
合　　　　　　　　　　計			
設備使用の内容		
入場料等徴収の有無	１　徴収する。（最高額　　円）　２　徴収しない。	
入場の整理券等の制限の有無	１　有　　２　無	
◎　摘　　　　　要		
注　◎印欄は記入しないこと。