様式第４号（第８条関係）

年　　月　　日　　
福井県知事　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その主たる事務所　　
の所在地、名称および代表者の氏名　　
福井県立武道館使用料還付申請書
福井県立武道館の設置および管理に関する条例第６条第２項ただし書の規定により使用料を次のとおり還付されるよう申請します。	
使用目的
（行　事　の　名　称　等）		
承認を受けた使用施設名		
承認を受けた年月日および承認番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
納付済使用料の額	円	
納付年月日	年　　月　　日	
還付請求額	円	
還付申請理由		
備考