様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日　　
福井県知事　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その主たる事務所　　
の所在地、名称および代表者の氏名　　
福井県立武道館使用料減免申請書
福井県立武道館の設置および管理に関する条例第７条の規定により使用料を次のとおり減免されるよう申請します。	
使用目的
（行事の名称等）		
使用施設名	使用月日	使用時間	条例上の使用料	◎減免の額	◎納入する使用料	備考	
	月	日	～					
			～					
			～					
			～					
			～					
			～					
			～					
冷　　　暖　　　房				～					
				～					
				～					
				～					
				～					
				～					
				～					
合　　　　　　　　　　計				
減免申請の理由		
◎摘　　　 要		
注　◎印欄は記入しないこと。