様式第２８号（第１９条関係）

第　　　号
年　月　日

様

福井県知事　　　　　　　印

諮問をした旨の通知書

年　月　日付けの福井県知事に対する審査請求について、下記のとおり福井県個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る
開示決定等
[訂正決定等、
利用停止決定等]		
審査請求	(１)　審査請求日

(２)　審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	年　月　日・　　諮問　　号	
担当課（所）	（電話番号　　　　－　　－　　　　　内線（　　　　））	
備考		
注１　「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]」の欄については、開
示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、
利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
２　「諮問日・諮問番号」の欄は、福井県個人情報保護審査会が付す番号である。