様式第１２号（第２０条関係）

開示の実施方法等申出書

年　　月　　日

福井県議会議長　様

（ふりがな）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所または居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　）　

福井県議会の保有する個人情報の保護に関する条例第２９条第３項の規定により、次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：　　年　　月　　日

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等		
実施の方法	(１)　閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　）	
	(２)　複写したものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
年　月　日　午前・午後

４　写しの送付の希望の有無
□　希望する　　□　希望しない