様式第１４号（第９条関係）

開示の実施方法等申出書

年　月　日

福井県教育委員会教育長　様
（ふりがな）
氏名
住所または居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　）

個人情報の保護に関する法律　(平成１５年法律第５７号)　第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有
個人情報の名称等		
実施の方法	(1)　閲覧	①　全部
②　一部
（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部
（　　　　　　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
年　月　日　午前・午後

４　写しの送付の希望
□　希望する　　□　希望しない