様式第１号（第２条関係）
個人情報取扱事務登録簿
個人情報取扱
事務を所管する
組織の名称	登録		登録年月日	年　　月　　日	
	保有		変更年月日	年　　月　　日	
個人情報取扱事務の名称		
個人情報取扱事務の目的		
根拠法令等		
個人情報の対象者		
個人情報の記録項目	基本的事項	□　個人識別符号（□　個人番号　　□　その他（　　　　　　　））
□　氏名　　□　生年月日（年齢）　　□　本籍・国籍
□　性別　　□　電話番号　　□　住所　　□　その他（　　　　　　　）	
	心身の状況	□　健康状態　(要配慮個人情報を除く。）
□　その他（　　　　　　　）	
	家庭生活	□　家族状況　　□　親族関係　　□　婚姻歴
□　その他（　　　　　　　）	
	社会生活	□　職業・職歴　　□　学業・学歴　　□　資格・賞罰　　□　成績・評価
□　その他（　　　　　　　）	
	資産・収入	□　資産・収入　　□　納税状況　　　□　公的扶助
□　その他（　　　　　　）	
	要配慮個人情報	□　人種　　□　信条　□　社会的身分　□　病歴　□　犯罪の経歴
□　犯罪被害の事実　□　心身の機能障害　□　健康診断等の結果
□　医師等の指導・診療・調剤　□　刑事事件手続
□　少年の保護事件手続	
	その他	□　意見･要望　　□　相談内容　　□　その他（　　　　　　　）	
個人情報の収集先	□　本人
□　実施機関内部　　□　他の実施機関　　□　他の官公庁
□　民間団体・私人　　□　出版、報道等
□　その他（　　　　　　　）	
個人情報の目的外利用の
有無および提供先	□　有　(個人情報の保護に関する法律第６９条第２項第　号該当)
□　無	
	提供先	□　実施機関内部　　□　他の実施機関　　□　他の官公庁
□　民間団体・私人　　□　その他（　　　　　　　　）	
個人情報の処理形態	□　電子計算機処理を含む
□　電子計算機処理を含まない（手作業処理のみ）	
電子計算機等の結合の有無	□　有　　　　　□　無	
外部委託の有無	□　有　（委託の内容：　　　　　　　　　　　　　）　　□　無	
備考		
注　「個人情報の収集先」および「個人情報の目的外利用の有無および提供先」の欄の「他の官公庁」には、個人情報の保護に関する法律第２条第１１項第３号に規定する独立行政法人等および同項第４号に規定する地方独立行政法人を含む。