様式第１号（第２条関係）

個人情報取扱事務登録簿
個人情報取扱事務の区分	□本部共通　　□事務所共通　　□固有	
個人情報取扱事務を所管する組織の名称	登録		登録年月日	年　　月　　日	
	保有		変更年月日	年　　月　　日	
個人情報取扱事務の名称		
個人情報取扱事務の目的		
根拠法令等		
個人情報の対象者		
個人情報の記録項目	基本的事項	□個人識別符号（□個人番号　□その他（　　　　　　））
□氏名　□生年月日（年齢）　□本籍・国籍
□性別　□電話番号　□住所　□その他（　　　　　　）	
	心身の状況	□健康状態（要配慮個人情報を除く。）
□その他（　　　　　　）	
	家庭生活	□家族状況　□親族関係　□婚姻歴
□その他（　　　　　　）	
	社会生活	□職業・職歴　□学業・学歴　□資格・賞罰　□成績・評価
□その他（　　　　　　）	
	資産・収入	□資産・収入　□納税状況　　□公的扶助
□その他（　　　　　　）	
	要配慮個人情報	□人種　□信条　□社会的身分　□病歴　□犯罪の経歴
□犯罪被害の事実　□心身の機能障害　□健康診断等の結果
□医師等の指導・診療・調剤　□刑事事件手続
□少年の保護事件手続	
	その他	□意見･要望　□相談内容　□その他（　　　　　　）	
個人情報の収集先	□本人
□実施機関内部　□他の実施機関　□他の官公庁
□民間団体・私人　□出版、報道等
□その他（　　　　　　）	
個人情報の目的外利用の有無および提供先	□有（個人情報の保護に関する法律第６９条第２項第　号該当)
□無	
	提供先	□実施機関内部　□他の実施機関　□他の官公庁
□民間団体・私人　□その他（　　　　　　　　）	
個人情報の処理形態	□電子計算機処理を含む
□電子計算機処理を含まない（手作業処理のみ）	
電子計算機等の結合の有無	□有　　　　□無	
外部委託の有無	□有　（委託の内容：　　　　　　　　　　　　）　　□無	
備考		
注　「個人情報の収集先」および「個人情報の目的外利用の有無および提供先」の欄の「他の官公庁」には、個人情報の保護に関する法律第２条第１１項第３号に規定する独立行政法人等および同項第４号に規定する地方独立行政法人を含む。