様式第２０号（第１３条関係）

第　　　号
年　月　日

様

福井県知事　　　　　　印

他の行政機関の長等への訂正請求事案移送書

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者名等	氏名：
住所または居所：
連絡先：

法定代理人または任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
　　　　　　□任意代理人委任者
本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人の住所または居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
担当課（所）	
（電話番号　　　　－　　－　　　　　内線（　　　　））	
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）