様式第２１号（第１３条関係）

第　　　号
年　月　日

様

福井県　　　　　　　　　印

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
移送をした日	年　月　日	
移送の理由		
移送先の行政
機関の長等	（行政機関の長等）

（連絡先）
部局課室名：
担当者名：

所在地：

電話番号：	
担当所属	（電話番号　　　　－　　－　　　　　内線（　　　　）)	
備考