様式第１号（第４条関係）
（表面）

返還資金貸与申請書

年　　月　　日　　　　

　　福井県知事　　　　　　　　　　様

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

返還資金の貸与を受けたいので、福井県薬剤師確保奨学金返還資金貸与条例第３条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
ふりがな
氏名		生年月日	　　年　　月　　日
　　　（満　　　歳）	
住所	郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）　　　	
大学等	学校名		
	学部および学科	　　　　学部　　　　学科	
	卒業・修了年月
（在学中の場合は見込）	　　　　年　　　　月	
申請時点における勤務先	勤務先名		
	勤務先所在地		
薬剤師名簿
登録番号	第　　　　　　　　　号	薬剤師名簿
登録年月日	　　　年　　　月　　　日	
奨学金	奨学金名	学資貸与金・奨学育英資金
（あてはまるものを○で囲むこと。）	
	借入総額	　　　　円	
	借入期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
奨学金の返還を
支援するための
他の制度の利用	有・無
（有の場合、制度の名称：　　　　　　　　）	

（裏面）
保証人	ふりがな
氏名	㊞　	生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	満　　　歳	
	本籍		
	住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	職業		勤　　務　　先		
	年収
（税込み）		申請者との関係		
保証人	ふりがな
氏名	㊞　	生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	満　　　歳	
	本籍		
	住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	職業		勤　　務　　先		
	年収
（税込み）		申請者との関係		
注　１　「大学等」には、在学している場合には、在学している大学等について記載し、既に卒業・修了している場合には、卒業・修了大学等について記載すること。
　　２　薬剤師として勤務していない者は、「勤務先名」欄および「勤務先所在地」欄に「－」を記入すること。
　　３　薬剤師免許証を取得していない場合には「薬剤師名簿登録番号」欄および「薬剤師名簿登録年月日」欄に「－」を記入すること。