様式第４号（第１０条関係）
在職証明書

年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　　　　　　様

（貸与決定番号　　　　　　）　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　福井県薬剤師確保奨学金返還資金貸与条例施行規則第１０条の規定により、次のとおり報告します。

勤務先
指定医療機関	所在地	　	
	名称	　	
	勤務開始
年月日	　　　　　年　　月　　日から	
証明	　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

勤務先指定医療機関　　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
管理者の氏名　　　　　　　　　　印