様式第６号（第１１条関係）
奨学金返還状況報告書

年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　　　　　　様

（貸与決定番号　　　　　　）　　
住所　　　　　　　　　　　　　
被貸与者等　氏名　　　　　　　　　　　　　

　福井県薬剤師確保奨学金返還資金貸与条例施行規則第１１条の規定により、次のとおり報告します。

奨学金名	学資貸与金・奨学育英資金
（あてはまるものを○で囲むこと。）	
（前々年度末時点での）
返還残額	総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
前年度に
返還した
金額	総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（前年度末時点での）
返還残額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
奨学金の返還を
支援するための
他の制度の利用	有・無
　　　（有の場合）
　　　　事業の名称：　　　　　　　　
　　　　前年度分に支援を受けた額：　　　　円　　　	

注　１　該当事項を証する書類を添付すること（既に提出済のものを除く。）。
　　２　毎年４月１５日までに提出すること。