様式第９号（第１５条関係）
返還猶予申請書

年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　　　　　　様

（貸与決定番号　　　　　　　）　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被貸与者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　福井県薬剤師確保奨学金返還資金貸与条例（以下「条例」という。）第８条の規定により返還資金の返還の猶予を受けたいので、次のとおり申請します。
返還猶予を受けようとする額	円	返還資金総額	円	
		利息額	円	
返還猶予を受けようとする期間	年　　　月から　　　　年　　　月まで	
返還猶予の理由	１　条例第８条第１項に該当	勤務先指定医療機関	
			
	２　条例第８条第２項に該当	災害、疾病その他やむを得ない理由を具体的に記入

注　１　「返還猶予の理由」は、１または２の該当する番号に○を付けるとともに、必要事項を記入すること。
　　２　「返還猶予の理由」の「２　条例第８条第２項に該当」に該当する場合は、その理由を証する書類を添付すること。