様式第１１号（第１８条関係）
返還免除申請書

年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　　　　　　様

（貸与決定番号　　　　　　）　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　
（被貸与者との続柄　　　　　　）

　福井県薬剤師確保奨学金返還資金貸与条例（以下「条例」という。）第９条の規定により返還資金の返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
返還免除を
受けようとする額	円	返還資金総額	円	
		利息額	円	
返還免除の理由	１　３年間の研修プログラムを修了	貸与期間：　　　　　　か月
在職期間：　　　　　　か月	
	２　その他（条例第９条第１項第３号に該当）	具体的な状況を記載	
　注　該当事項を証する書類を添付すること（既に提出済のものを除く。）。

指定医療機関での在職期間
在職期間	指定医療機関名	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　	
　注　１　欄が不足するときは適宜付け足すこと。
　　　２　条例第６条第１号ロまたはハに掲げる事由により薬剤師として勤務しなかった期間を除くこと。