様式第１号（第３条関係）
高齢者部分休業承認申請（休業時間延長申出）書

年　　月　　日　
（任命権者）
　　　　　　　　　　様
所　属　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　
□	下記のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。

□	下記のとおり休業時間の延長を申し出ます。
	
請求期間
および
休業時間	期　　　　　　　　　間	時　　　　　　　間	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他（　　）	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他（　　）	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	
申請理由