駐車許可申請書
年　　　月　　　日
　　　　　警察署長　殿

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
　
申請者　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
番号標に表示
されている番号		
許可を受けようと
する日時期間		
許可を受けようと
する場所		
許可を受けようと
する理由		

第　　　　号

駐　車　許　可　証

条　件	

上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。

年　　　　月　　　　日　　　　

  　　　　　　　　　警　察　署　長　　　印　　	
様式第8号(第12条関係)
備考　１　申請者は太枠内を記入すること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。