別記様式第６号その１(ア)（第５条関係）
	２１		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	書換交付日	5.令和			年			月			日	

　　　　　　　　　変更届出
　　　　　　　　　　　　　書
　　　　　　　　　書換申請

       古物営業法第７条第２項の規定により変更の届出をします。
       古物営業法第７条第５項の規定により許可証の書換えを申請します。

                                                                     　　年　　月　　日
              　 公安委員会　殿
                                         　　届出（申請）者の氏名又は名称及び住所

	  1.古物商    2.古物市場主	
			
			年		月		日		

氏　  　　名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	(漢 字)  	

変更・書換事項
			年		月		日		

氏 　　　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	(漢 字)  	
	 1.株式会社　2.有限会社　3.合名会社　4.合資会社　5.その他法人　6.個人	

住　　　　 所

	          　　都道         　　　　 　　　市区         　             
         　　 府県         　　　 　　　　町村	
	
電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍( 　　　   )
	
	　1.する    2.しない	

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
　06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類         (いずれか1つに○を付けること)	

	 1.削除：従前の代表者等を削除(旧欄のみ記載)
 2.追加：新たに代表者等を追加(新欄のみ記載)                                          
 3.変更：旧欄に記した人の届出事項を変更（新欄・旧欄ともに記載）
 4.交替：従前の代表者等が退任するとともに、新たに代表者等が就任（新欄・旧欄ともに記載）    	
			年		月		日		

代

表

者

等

旧

	種　 別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                              	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                                  
(漢 字)                                                             	
		
	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

新

	種   別	 1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                               	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                  
(漢 字)                                           
                                                  	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

住   所

	          　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村       	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍( 　　　   )

　　 記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  不要の文字は、横線で消すこと。
           ３  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。