様式第1号の4の2(第3条の2関係)
除外標章記載事項変更届
年　　　月　　　日
　　福井県公安委員会　殿	
住所（所在地）		
ふりがな		
氏名（名称）		
電話番号
その他の連絡先		
標章の名称		
標章番号		
標章交付年月日		
変更の内容		
変更の理由		
備考		
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。