福井県「退院支援ルール」を作成しました

最終更新日 2016年3月25日ページID 031938

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病院と地域で切れ目のない連携をめざして

 高齢化の進展等に伴い、自宅等で療養生活を続ける患者の増加が見込まれており、このような患者を支えるためには、患者が退院する際の「退院支援」、「退院調整」が一層重要になります。
 そこで、県では本年度、医療と介護の連携を進める一環として、要介護・要支援状態の患者が自宅等へ退院する際に、病院と在宅のケアマネジャー間で着実に引き継ぎ、自宅等での生活や療養に困る患者や家族をなくすことを目的に、関係者の協議により、退院支援における情報共有のルールを作成することとしました。

 ルールの作成にあたり、平成27年7~8月に在宅のケアマネジャーを対象に退院支援の実態についてアンケート調査を実施したところ、退院時に病院からケアマネジャーへの連絡が行われている割合は8割以上でしたが、その2割以上が退院直前(2日前以内)であること、また、入院時にケアマネジャーから病院への情報提供が行われているのは約5割で、要支援については3割未満であることなどの現状が明らかになりました。この調査結果等を踏まえ、8月以降、健康福祉センターの圏域ごと、さらには全県域で、病院・有床診療所、居宅介護支援事業所、地域包括支援センターの代表者による会議を設けて協議を重ね、福井県「退院支援ルール」をとりまとめました。 

福井県「退院支援ルール」の概要

 今回作成した退院支援ルールは、医療と介護の関係者が連携して患者のスムーズな在宅移行を支援するための情報共有に関する基本的な流れを示したものです。

○構成(各項目名をクリックすると、資料の閲覧およびダウンロードができます。)
 1.「退院支援ルール」(情報共有の基本的な流れ
 2. 資  料:窓口一覧(病院・有床診療所居宅介護支援事業所地域包括支援センター
             市町介護保険担当部署
 3. 参考様式:入院時情報提供シート退院支援情報共有シート
○内容(ポイント)
 <支援の対象者>
  自宅等から入院し自宅等へ退院する患者で、介護保険サービスを利用または利用を希望する方等
 <情報共有の基本的な流れ>
  A:入院前にケアマネがいる場合
   1.入院時の連絡(病院担当者とケアマネジャーは、お互いにすみやかな入院時の連絡に努める。)
   2.入院中の連携(入院期間の見込みや患者の状態等について、お互いに情報共有に努める。)
   3.退院支援開始の連絡 (退院準備期間等を考慮する)
   4.退院前調整 (退院支援情報の共有、カンファレンスの実施)
   5.退院時・退院後の情報提供
     フロー図1

  B:入院前にケアマネがいない場合
   1.介護保険申請の支援(病院担当者は、退院支援が必要と判断した場合、家族などに居住地の
              市町役場または地域包括支援センターへ相談に行くよう説明する)
   2.担当ケアマネの聯絡、入院中の連携(ケアマネジャーは、入院患者の担当になることが決ま
                     れば、すみやかに病院担当者に連絡を入れる)
   3~5.(A:入院前にケアマネがいる場合と同じ)

     フロー図2

 利用者(患者)が安心して自宅等での療養生活を送ることができるよう、病院担当者とケアマネジャーが連携してルールを実践しましょう。
 ※ ルールの実践を強制するものではなく、多くの病院等の理解、協力を得て運用していくものです。
 ※ 運用状況を関係者により定期的に検証し、必要な見直しを行っていく予定です。

ルールの適用地域および運用開始時期

 (1)適用地域:福井県全域
 (2)運用開始時期:平成28年4月

留意事項

 退院支援ルールの「入院時情報提供シート」および「退院支援情報共有シート」は関係者の意見をとりまとめた参考様式です。各市町や病院・事業所等の既存様式の使用を妨げるものではありません。既存様式がない場合や、様式の見直しをする際の参考として活用してください。

 また、地域において使用されている独自様式等は下記の通りです。地域の実情に応じてご利用ください。
    福井圏域:病院と介護の連携手順(福井健康福祉センターホームページ)
    坂井圏域:坂井地区在宅ケア情報連携シート(坂井地区広域連合ホームページ)
    丹南圏域:栄養管理連絡票(丹南健康福祉センターホームページ)
    二州圏域:在宅医療・介護連携ツール(敦賀市ホームページ)

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