「福井県退院支援ルール」について

最終更新日 2017年4月24日ページID 031938

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1 ルール作成の背景

 現在、高齢化の進展等に伴い、自宅等で療養生活を続ける患者の増加が見込まれています。このような患者を支えるためには、患者が退院する際の「退院支援」、「退院調整」が一層重要になります。
 そこで、県では、医療と介護の連携を推進する施策の一環として、要介護・要支援状態の患者が自宅等へ退院する際に、病院と居宅介護支援専門員(ケアマネジャー)間で必要な情報を着実に引き継ぎ、自宅等での生活や療養に困る患者や家族をなくすことを目的に、関係者の協議により、退院支援における情報共有のルールを作成・運用しています。 

2 「福井県退院支援ルール」の概要

 福井県退院支援ルールは、医療と介護の関係者が連携して患者のスムーズな在宅移行を支援するための情報共有に関する基本的な流れを示したものです。

○構成(各項目名をクリックすると、資料がダウンロードできます)
 1.「退院支援ルール」(PDF形式:2,772KB)
    情報共有の基本的な流れ(PDF形式:357KB)
 2.資料(窓口一覧)
    病院・有床診療所(PDF形式:317KB)
    居宅介護支援事業所(PDF形式:396KB)
    地域包括支援センター(PDF形式:202KB)
    市町等介護保険担当部署(PDF形式:107KB)
 3.参考様式
    入院時情報提供シート(Excel形式:35KB)
    退院支援情報共有シート(Excel形式:37KB)

○内容
 <支援の対象者>
  自宅等から入院し自宅等へ退院する患者で、介護保険サービスを利用または利用を希望する方等

 <支援の担当者>
  ・病院担当者(病院・有床診療所の病院看護師、地域連携室等)
  ・ケアマネジャー(居宅介護支援事業所・地域包括支援センターのケアマネジャー)

 <情報共有の基本的な流れ>
  A:入院前にケアマネジャーがいる場合
   1.入院時の連絡(病院担当者とケアマネジャーは、お互いにすみやかな入院時の連絡に努める。)
   2.入院中の連携(入院期間の見込みや患者の状態等について、お互いに情報共有に努める。)
   3.退院支援開始の連絡 (退院準備期間等を考慮する)
   4.退院前調整 (退院支援情報の共有、カンファレンス等の実施)
   5.退院時・退院後の情報提供
     フロー図1

  B:入院前にケアマネジャーがいない場合
   1.介護保険申請の支援(病院担当者は、退院支援が必要と判断した場合、家族などに居住地の市町役場または地域包括支援センターへ相談に行くよう説明する)
   2.担当ケアマネジャーの連絡、入院中の連携(ケアマネジャーは、入院患者の担当になることが決まれば、すみやかに病院担当者に連絡を入れる)
   3~5.(A:入院前にケアマネジャーがいる場合と同じ)

     フロー図2

※運用状況を関係者により定期的に検証し、必要な見直しを行います。

3 ルールの適用地域および運用開始時期

 (1)適用地域:福井県全域
 (2)運用開始時期:平成28年4月(最終改定 平成29年4月)

4 留意事項

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