認定特定行為業務従事者認定申請等

 　認定特定行為業務従事者の認定申請等の手続きについては以下の様式を使用してください。

認定申請

 　平成24年3月31日までに厚生労働省医政局長通知に基づく研修（教育）を修了した場合、平成23年度に県が実施した研修を修了した場合、または登録研修機関による喀痰吸引等研修を修了した場合は認定申請を行ってください。
　また、次の場合には、改めて認定申請が必要です。
　1.医政局長通知に基づく研修等を修了し認定を受けたが、登録研修機関による喀痰吸引等研修を修了した場合
　2.不特定多数の者対象の第２号研修を修了し認定を受けたが、登録研修機関による第１号研修を修了した場合
　　または、再度第２号研修を受講したことにより新たな特定行為にかかる研修を修了した場合
　3.特定の者対象の第３号研修を修了し認定を受けたが、新たな対象者や新たな行為について登録研修機関による研修を修了した場合
　☆必要書類チェック表　（Word ４１KB)

　○認定特定行為業務従事者認定申請書（不特定多数）（附則様式第１号）　（Word ４５KB)
　　※２４年度以降に登録研修機関による喀痰吸引等研修（第一号・第二号研修）を修了した場合

　○認定特定行為業務従事者認定申請書（特定の者）（附則様式第２号）　（Word ８９KB)
　　※２４年度以降に登録研修機関による喀痰吸引等研修（第三号研修）を修了した場合

　○認定特定行為業務従事者認定（経過措置）申請書（附則様式第１６号）　（Word ４７KB)
　　※平成24年3月31日までに厚生労働省医政局長通知に基づく研修（教育）を修了したまたは平成23年度に県が実施した研修を修了した場合

　○申請者が法附則第11条第３号各号の規定に該当しないことを誓約する書面（要綱様式４）　（Word ５４KB)

　○本人誓約書（要綱様式７）　（Word ７０KB)

　○第三者証明書（要綱様式８）　（Word ５３KB)

　○実施状況確認書（要綱様式９）　（Word ４０KB)　

変更届

　住所および氏名に変更があった時に提出してください。

　○認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（附則様式第５号）　（Word 38KB) 
　　※添付資料…住民票抄本、認定特定行為業務従事者認定証（写し）

再交付申請

　認定特定行為業務従事者認定証を汚損したり、紛失したときに提出してください。

　○認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（附則様式第６号）　（Word 30KB) 
　　※再交付申請に必要な「認定年月日」および「認定証登録番号」が不明な場合は、
　　　認定申請書を提出した課にお問い合わせください。
　　※認定証を汚損して再交付を申請する場合は、汚損した認定証を添付してください。

 

各申請等の提出先：お勤めの事業所の事業を所管する課に提出してください。
　【介護保険事業所・老人福祉施設】　　　　　　　長寿福祉課　　介護サービスグループ
　【障害者支援施設・障害福祉サービス事業所】　　障がい福祉課　自立支援グループ
　【保育所・認定こども園・私立幼稚園】 　　　　  児童家庭課　　幼保支援グループ