B型・C型ウイルス肝炎治療医療費助成制度の各種様式
最終更新日 2023年8月18日 ｜ ページID 013068
※ 詳しい手続き（添付する書類等）については、管轄する保健所（健康福祉センター）にご相談ください。
※ 助成制度については、こちら
各種様式
※ 令和４年４月１日より、各種様式を改正しています。
| 各 種 様 式 | 様式のダウンロード | |
| 肝炎治療受給者証交付申請書 （様式第１号） | ||
| 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (３剤併用療法を除くインターフェロン治療 新規）（様式第２号） |
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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 （様式第２号－２） |
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| 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (核酸アナログ製剤治療） 新規）（様式第２号－３） |
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| 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (核酸アナログ製剤治療 更新） （様式第２号－４） |
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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (プロテアーゼ阻害剤を含む３剤併用療法 新規）（様式第２号－５） |
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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (プロテアーゼ阻害剤を含む３剤併用療法 再治療）（様式第２号－６） |
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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療 新規・再治療）（様式第２号－７） |
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| インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（様式例第２号－８） | （Word形式） | (pdf形式） |
| 肝炎治療受給者証（Ｂ型慢性活動性肝炎に対する３回目のインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（様式第２号ー９） | (Word形式) | (pdf形式) |
| 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）（様式第２号ー１０） | （Word形式） | （pdf形式） |
| 肝炎治療受給者証記載事項変更届 （様式第４号） | ||
| 肝炎治療自己負担限度額変更 （様式第５号） | ||
| 受給者証再交付申請書 （様式第６号） | ||
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肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書 （様式第７号） |
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肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書 （様式第７－２号） |
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肝炎治療受給者証（3剤併用療法）有効期間延長申請書 （様式第７－３号） |
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肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請に係る診断書 （様式第８号） |
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| 医療費請求書 （様式第１０号） | ||
| 医療費請求書（様式第１０号 別紙） | ||
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自己負担限度額管理票（様式第１１号） |
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| 肝炎治療市町村民税合算対象者除外申請 （様式第１２号） | ||
| 世帯調書（令和３年課税証明書版） | ||
| 世帯調書（令和４年課税証明書版） | ||
お問合せ先（平日 月～金曜日 8：30～17：１５）
| 市保健所 | 電話番号 | 住所 |
| 福井市保健所 地域保健課 | 0776-33-5184 | 福井市西木田２丁目８－８ |
| 県健康福祉センター | 電話番号 | 住所 |
| 福井健康福祉センター | 0776-36-3429 | 福井市西木田２丁目８－８ |
| 坂井健康福祉センター | 0776-73-0600 | あわら市春宮２丁目２１－１７ |
| 奥越健康福祉センター | 0779-66-2076 | 大野市天神町１－１ |
| 丹南健康福祉センター | 0778-51-0034 | 鯖江市水落町１丁目２－２５ |
| 丹南健康福祉センター（武生） | 0778-22-4135 |
越前市上太田町４１－５ 福井県南越合同庁舎１階 |
| 二州健康福祉センター | 0770-22-3747 | 敦賀市開町６－５ |
| 若狭健康福祉センター | 0770-52-1300 | 小浜市四谷町３－１０ |
アンケート
より詳しくご感想をいただける場合は、hoken-yobo@pref.fukui.lg.jpまでメールでお送りください。
お問い合わせ先
健康医療局保健予防課
電話番号：0776-20-0349 ｜ ファックス：0776-20-0643 ｜ メール：hoken-yobo@pref.fukui.lg.jp
福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
受付時間 月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
