B型・C型ウイルス肝炎治療医療費助成制度の各種様式

最終更新日 2025年6月11日ページID 013068

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※ 詳しい手続き(添付する書類等)については、管轄する保健所(健康福祉センター)にご相談ください。

※ 助成制度については、こちら
 

各種様式

 

各 種 様 式 様式ダウンロード
肝炎治療受給者証交付申請書 (様式第1号)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
 (3剤併用療法を除くインターフェロン治療 新規)(様式第2号)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
  (3剤併用療法を除くインターフェロン治療 2回目の制度利用)(様式第2号-2)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
  (核酸アナログ製剤治療) 新規)(様式第2号-3)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
  (核酸アナログ製剤治療 更新) (様式第2号-4)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
  (プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法 新規)(様式第2号-5)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 
  (プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法 再治療)(様式第2号-6)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 (非代償性肝硬変を除くインターフェロン
フリー治療 新規・再治療)(様式第2号-7)

(pdf形式)

インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式例第2号-8) (pdf形式)
肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(様式第2号ー9) (pdf形式)
肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療)(様式第2号ー10) (pdf形式)
肝炎治療受給者証記載事項変更届 (様式第4号)

(pdf形式)

肝炎治療自己負担限度額変更 (様式第5号)

(pdf形式)

受給者証再交付申請書 (様式第6号)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書 (様式第7号)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(様式第7-2号)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証(3剤併用療法)有効期間延長申請書(様式第7-3号)

(pdf形式)

肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請に係る診断書 
(様式第8号)

(pdf形式)

医療費請求書 (様式第10号)

(pdf形式)

医療費請求書(様式第10号 別紙)

(pdf形式)

自己負担限度額管理票(様式第11号)

(pdf形式)

肝炎治療市町村民税合算対象者除外申請 (様式第12号)

(pdf形式)

世帯調書(様式第13号)

(pdf形式)

個人番号(マイナンバー)届兼同意書(様式第14号) pdf形式

 

 お問合せ先(平日 月~金曜日 83017:15)

 

市保健所 電話番号 住所
福井市保健所 地域保健課 0776-33-5184 福井市西木田2丁目8-8
県健康福祉センター 電話番号 住所
福井健康福祉センター 0776-36-3429 福井市西木田2丁目8-8
坂井健康福祉センター 0776-73-0600 あわら市春宮2丁目21-17
奥越健康福祉センター 0779-66-2076 大野市天神町1-1
丹南健康福祉センター 0778-51-0034 鯖江市水落町1丁目2-25
丹南健康福祉センター(武生) 0778-22-4135

越前市上太田町41-5

福井県南越合同庁舎1階

二州健康福祉センター 0770-22-3747 敦賀市開町6-5
若狭健康福祉センター 0770-52-1300 小浜市四谷町3-10

 

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福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
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