※下記のすべてを満たしていること。

　　 （１）申請時に、福井県内に住所を有していること。

　　 （２）助成対象となる治療の凍結保存時に43 歳未満であること。

       （３）以下のいずれかの原疾患の治療を受けること。

           ア.「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」

　　　　　（日本癌治療学会）の 妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、

　　　　　　高・中間・低リスクの治療

           イ. 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患

　　　　　　乳がん（ホルモン療法）等

           ウ. 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全

　　　　　　症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、

　　　　　　サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等

           エ. アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス

　　　　　腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

       （４）指定医療機関の生殖医療を専門とする医師および原疾患担当医師により、生殖

　　　　　機能温存治療に伴う影響について評価が行われ、生命予後に与える影響が許容

　　　　　されると認められること。

           ※子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。

　　　  ※（３）の治療前を基本としているが、治療中および治療後であっても医学的な

　　　　　必要性がある場合には対象とする。

       （５）生殖機能温存治療を受けること、本事業に基づく研究への臨床情報等の提供を

　　　　　することについて、 妊孕性温存療法指定医療機関から説明を受け、これに同意

　　　　　をすること。なお、対象者が未成年の場合は、出来る限り本人も説明を受けた上

　　　　　で、親権者または未成年後見人による同意を得ること。

　　（６）対象者に対する妊孕性温存療法に係る助成の状況について、県が必要に応じ、

　　　　　他の都道府県に照会及び情報提供することに同意すること。

　　（７）【胚（受精卵）凍結の場合のみ】婚姻関係の確認ができること。

　　　　　確認方法は以下のとおりとする。
  　　　　　1　 法律婚の場合
     　　　　　　　両人から戸籍謄本の提出を求め、確認する。
  　　　　　2　 事実婚の場合
     　　　　　　　a～c の書類の提出を求め、確認する。
       　　　　　　　a  両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認。）
       　　　　　　　b  両人の住民票（同一世帯であるかの確認。

　　　　　　　　　　　同一世帯でない場合は、c でその理由について記載。）
       　　　　　　　c  事実婚関係に関する申立書（様式第１-４号）

対象者一人に対して通算２回まで

　　　　※異なる治療を受けた場合であっても通算２回までとなります。

　　　　※他の都道府県が実施する「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促

　　　　　進事業」による助成についても、通算回数に含めます。

（１）福井県がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書

　　　　　　（様式第１-１号）

 (２) 福井県がん患者等生殖機能温存治療費助成事業に係る証明書

　　（生殖機能温存治療実施医療機関）

　　　　　　（様式第１-２号）

（３）福井県がん患者等生殖機能温存治療費助成事業に係る証明書

　　（原疾患治療実施医療機関）

　　　　　　（様式第１-３号）

（４） 対象者の住民票（個人番号の記載がなく、発行から３か月以内のもの）

（５） 助成金の振り込みを希望する金融機関の通帳等

　　　（カナ名義および口座番号がわかるもの）の写し

（６） 納税証明書（未納の税額がないことの証明）

　　　　（１）　県税

　　　　　　県税事務所等が発行する、県税に滞納がないことを証明事項とする 納税証明書もしくは、納税状況の確認に関する同意書（様式第２号）

　　　　（２）　地方消費税

　　　　　　税務署が発行する納税証明書

　　　　　　負担軽減のため、オンラインでの交付請求を推奨しています。下記参照

　　　　　　→納税証明書の交付請求について | 【e-Tax】国税電子申告・納税システム(イータックス) (nta.go.jp)

【以下、該当者のみ】

　※県外の医療機関については、その都道府県の指定を受けている場合は、福井県が当該医療機関を指定したとみなします。

※下記のすべてを満たしていること。　

　（１）申請時に、福井県内に住所を有していること。

　（２） 対象者の年齢等

　　　　ア．原則として、夫婦（事実婚の場合も含む）のいずれかが妊孕性温存療法の要件

　　　　　　を満たし、妊孕性温存療法を受けた後に、当該温存後生殖補助医療以外の治療

　　　　　　法によっては妊娠の見込みがない、又は極めて少ないと医師に診断される

　　　　　　こと。

　　　　 イ．治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満であること

　（３）温存後生殖補助医療指定医療機関の生殖医療を専門とする医師および原疾患担当

　　　　医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価が行われ、生命予後に

　　　　与える影響が許容されると認められること。

　（４）温存後生殖補助治療を受けること、本事業に基づく研究への臨床情報等の提供を

　　　　することについて、温存後生殖補助医療指定医療機関から説明を受け、これに

　　　　同意をすること。

　（５）婚姻関係の確認ができること。確認方法は以下のとおりとする。
  　　　　　1　 法律婚の場合
     　　　　　　　両人から戸籍謄本の提出を求め、確認する。
  　　　　　2　 事実婚の場合
     　　　　　　　a～c の書類の提出を求め、確認する。
       　　　　　　　a  両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認。）
       　　　　　　　b  両人の住民票（同一世帯であるかの確認。

　　　　　　　　　　　同一世帯でない場合は、c でその理由について記載。）
       　　　　　　　c  事実婚関係に関する申立書（様式第３-３号）

上記、妊孕性温存療法で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療　 ：10万円

上記、妊孕性温存療法 で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療　　：25万円  ※1

上記、妊孕性温存療法 で凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療　　：30万円  ※1～4

上記、妊孕性温存療法 で凍結した精子を用いた生殖補助医療　　　　　：30万円  ※1～4

  ※1  以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円

  ※2  人工授精を実施する場合は1万円

  ※3  採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は

　　　10万円

  ※4  卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等

　　　により治療中止した場合は対象外

【参考】治療毎の上限額（PDF：241KB）

初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40 歳未満である場合、通算6回（40 歳以上であるときは通算3回）

　　　　※助成を受けた後、出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出生に至った事実を

　　　　　確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットすることとする。また、妊娠

　　　　　12 週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これまで

　　　　　受けた助成回数をリセットする。

　　　　※異なる治療を受けた場合であっても通算６回（あるいは３回）までとなります。

　　　　※他の都道府県が実施する「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進

　　　　　事業」による助成についても、通算回数に含めます。

　　　　　　（様式第３-１号）

(２) 福井県がん患者等生殖機能温存治療費助成事業に係る証明書

　　（生殖機能温存治療実施医療機関）

　　　　　　（様式第３-２号）

（３）夫婦であることを証明できる書類 （事実婚の場合には、事実婚関係に関する申立書）

　　　　　　（様式第３-３号）

（４） 対象者の住民票（個人番号の記載がなく、発行から３か月以内のもの）

（５） 助成金の振り込みを希望する金融機関の通帳等

　　　（カナ名義および口座番号がわかるもの）の写し

（６） 納税証明書（未納の税額がないことの証明）

　　　　（１）　県税

　　　　　　県税事務所等が発行する、県税に滞納がないことを証明事項とする 納税証明書もしくは、納税状況の確認に関する同意書（様式第２号）

　　　　（２）　地方消費税

　　　　　　税務署が発行する納税証明書

　　　　　　負担軽減のため、オンラインでの交付請求を推奨しています。下記参照

　　　　　　→納税証明書の交付請求について | 【e-Tax】国税電子申告・納税システム(イータックス) (nta.go.jp)

【以下、該当者のみ】

　※県外の医療機関については、その都道府県の指定を受けている場合は、福井県が当該医療機関を指定したとみなします。