〇病院・診療所

・申請書　→　様式はこちら
・医師経歴書（付表１－１）
・医師免許証等の写
・研究内容に関する証明書（付表１－３）
・論文２～３点
・臨床実績証明書（付表１－４～１－９）
・自立支援医療を行うために必要な体制および
　設備の概要（付表１－２）
・自立支援医療を行う場所の平面図等
・開設許可証の写
・保険医療機関指定書通知書の写

※申請書の付表は医療の種類によって必要なものが異なるため、不明な場合はお問い合わせください。
※主として担当する医師は、1.常勤であり、2.それぞれの医療の専門科目につき、適切な医療機関における研究、診療従事年数が、医籍登録後、通算して５年以上あることが必要です。

〇薬局

・申請書　→　様式はこちら
・薬剤師経歴書（付表２－１）
・薬剤師免許証の写
・調剤のために必要な設備および施設の概要
　（付表２－２）
・薬局の平面図等
・開設許可証の写
・保険医療機関指定書通知書の写

※新規開局の薬局の場合、管理薬剤師が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師として従事された経験を有している必要があります。

〇訪問看護ステーション
・申請書　→　様式はこちら
・職員定数表（付表３－１）
・指定訪問看護事業者等の指定書の写

※指定にあたっては、３、６、９、１２月に開催される福井県社会福祉審議会に諮問するため、審査に数か月を要します。諮問の結果、承認されれば、審議会の翌月１日付けで指定となります。

〇病院・診療所

・申請書　→　様式はこちら
・医師経歴書（付表１－１）
・医師免許証等の写
・開設許可証の写
・保険医療機関指定通知書の写

※主として担当する医師は、保険医療機関における精神医療についての診療従事年数が、医籍登録後、通算して３年以上あることが必要です。

〇薬局

・申請書　→　様式はこちら
・薬剤師経歴書（付表２－１）
・薬剤師免許証の写
・開設許可証の写
・保険医療機関指定通知書の写

※新規開局の薬局の場合、管理薬剤師が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師として従事された経験を有している必要があります。

〇訪問看護ステーション

・申請書　→　様式はこちら
・職員定数表
・指定訪問看護事業者等の指定書の写

※指定にあたっては、申請書提出の翌月１日付けとなります。ただし、月末の提出等、提出時期によっては、翌々月１日となる場合もあります。

 変更の申請・届出
 

〇病院・診療所

・変更申請書　→　様式はこちら
・変更の内容に応じた添付書類
（医師の変更の場合
　　→経歴書、医師免許証の写、研究内容に関す
　　　る証明書、論文、臨床実績証明書等）

※医療の種類を追加する場合は、新規申請になります。
○薬局

・変更申請書　→　様式はこちら
・変更の内容に応じた添付書類
（薬剤師変更の場合
　　→経歴書、薬剤師免許証の写）

〇訪問看護ステーション

・変更申請書　→　様式はこちら
・変更の内容に応じた添付書類
（職員定数の変更→職員定数表）

※住所の変更の場合は登記の写等住所がわかるものを添付してください。
※開設者の変更となり、医療機関コードが変わる場合はご相談ください。

〇病院・診療所

・変更届出書　→　様式はこちら
・変更の内容に応じた添付書類
（医師の変更の場合
　　→経歴書、医師免許証の写等）

〇薬局

・変更申請書　→　様式はこちら
・変更の内容に応じた添付書類
（薬剤師変更の場合
　　→経歴書、薬剤師免許証の写）

〇訪問看護ステーション

・変更申請書　→　様式はこちら
・変更の内容に応じた添付書類
（職員定数の変更→職員定数表）

※住所の変更の場合は登記の写等住所がわかるものを添付してください。
※開設者の変更となり、医療機関コードが変わる場合はご相談ください。

 指定の更新申請

〇病院・診療所

・更新申請書　→　様式はこちら
・保険医療機関指定通知書の写

〇薬局

・更新申請書　→　様式はこちら
・保健医療機関指定書通知書の写

〇訪問看護ステーション

・更新申請書　→　様式はこちら
・指定訪問看護事業者の指定書の写

・指定居宅サービス事業者等の指定書の写

※指定自立支援医療機関は６年ごとに更新が必要

〇病院・診療所

・更新申請書　→　様式はこちら
・保険医療機関指定通知書の写

〇薬局

・更新申請書　→　様式はこちら
・保険医療機関指定通知書の写

〇訪問看護ステーション

・更新申請書　→　様式はこちら
・指定訪問看護事業者の指定書の写

・指定居宅サービス事業者等の指定書の写

※指定自立支援医療機関は６年ごとに更新が必要