障害福祉サービス事業者指定申請様式

最終更新日 2024年3月26日ページID 007022

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1 指定申請(更新)についてはこちら

2 変更届(廃止(休止・再開)届 含む)についてはこちら

3 質問フォームについてはこちら

 

指定(更新)申請について

  指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設および指定一般相談支援事業者の指定を申請する場合には、事業を開始する前々月末までに下記の書類を提出してください。

  また、指定有効期間は指定日から6年間です。有効期限満了日の1ヶ月前までに指定更新書類の申請が必要です。

 指定(更新)申請様式
 
 ○様式第1号(指定申請書) (Excel 39KB) 
 
 ○付表1(居宅介護事業所等) (Excel 43KB) 
 
 
 ○付表2(療養介護事業所) (Excel 40KB) 
 
 ○付表3(生活介護事業所) (Excel 48KB) 
 
 
 ○付表4(短期入所事業所) (Excel 46KB) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ○付表11(就労移行支援事業) (Excel 34KB) 
 
 
 ○付表12(就労継続支援事業) (Excel 34KB) 
 
 
  
 
 ○付表15 その1(多機能型事業所) (Excel 34KB)    
 
 
 ○付表16(一般相談支援事業所) (Excel 39KB)    
 
 ○別紙1 (Excel 21KB)
 
 ○別紙2(勤務形態一覧表) (Excel 38KB)
   
   ○別紙3(耐震・消防設備チェック表) (Word 34KB)

 ○介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 155KB) 
  加算関係の添付書類についてはこちら
 
   ○業務管理体制届について

 

 参考様式
 ○参考様式1(平面図) (Excel 18KB)
 
 
 ○参考様式3(経歴書) (Excel 21KB)
 
 
 
 
 
 ○参考様式8(誓約書) (Excel 26KB) 
 
 ○参考様式9(役員名簿) (Excel 23KB)

 ○参考様式10(利用者名簿)  (Excel 22KB)
 
 
 
令和6年4月1日より適用
 
 

 その他届出書等

 変更日から10日以内のご提出が必要です。

 ただし、事業所の所在地の変更(移転)従たる事業所の追加等については事前審査が必要ですので、変更日の前々月末日までに以下の事前審査書類を添付のうえ、メールにてご提出ください。

〇事業所の移転:「平面図」「土地・建物の賃貸借契約書(写し)または不動産登記簿謄本 」の2点の添付

〇従たる事業所の追加: 上記2点+「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」「組織体制図」の4点の添付

   ○様式第2号(変更届出書) (Excel 27KB)  

 ★変更届添付書類一覧 (PDF 141KB) 

 

 事業を廃止・休止・再開する場合は、1ヶ月前までに届出が必要です。

 ○様式第3号(廃止・休止・再開届出書) (Excel 24KB) 
 ○様式第4号(指定辞退届出書) (Excel 25KB)

 

※合併等により法人が消滅する場合の取扱いについて

 合併等により法人が消滅する場合の取扱いについて事業者の指定は、申請した事業者(法人)に対して事業所ごとに行うものであり、当該法人が消滅する場合(吸収合併含む)、当該法人に対して行った指定効力も消滅し、その事業所の指定については廃止届の提出が必要になります。

また、合併先の法人等で当該事業を引き続き行う場合は、改めて新規指定の手続きを行う必要があります。

 

提出方法・質問フォーム

      届出方法の変更について(令和4年度以降)

  届出方法:電子メール

  届出先メールアドレス:syogai-2@pref.fukui.lg.jp

  ・原則、様式等はExcelファイルもしくはwordファイル形式から変更しないでください(PDF化不可)

  ・原本証明が必要な書類や実務経験証明書等は押印のうえ、PDF形式にて送付願います。

  ・容量が5MBを超える場合はメールを分割のうえ送付願います。

  ・申請の場合は、データ名を申請書類一覧表記載の表記にしていただき、頭に番号を付番のうえ、ご提出ください。

   (例)01様式第1号 指定申請書.doc

                06別紙2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls

    

      ご質問は質問フォーム(下記URL参照)にてお願いします。

     https://forms.office.com/r/J4Li0K3eYu

 

アンケート
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お問い合わせ先

障がい福祉課

電話番号:0776-20-0338 ファックス:0776-20-0639メール:syogai@pref.fukui.lg.jp

福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
受付時間 月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)